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El estreñimiento es un síntoma más que una enfermedad, generalmente definido como cuando las deposiciones ocurren tres o menos veces a la semana y son difíciles de pasar. Es una de las quejas digestivas más comunes en los Estados Unidos. A pesar de su frecuencia, a menudo permanece sin ser reconocido hasta que el paciente desarrolla secuelas, como trastornos anorrectales.
Signos y síntomas
Según los criterios de Roma IV para el estreñimiento, un paciente debe haber experimentado al menos dos de los siguientes síntomas durante los 6 meses anteriores:
- Menos de tres evacuaciones espontáneas por semana
- Esfuerzo por más del 25% de los intentos de defecación
- Heces abultadas o duras para al menos el 25% de los intentos de defecación
- Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal durante al menos el 25% de los intentos de defecación
- Sensación de defecación incompleta durante al menos el 25% de los intentos de defecación
- Se requieren maniobras manuales para defecar durante al menos el 25% de los intentos de defecación
Además, el paciente rara vez debe tener heces sueltas sin el uso de un laxante y no debe cumplir con los criterios de Roma IV para el síndrome del intestino irritable (SII).
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Un paciente con estreñimiento puede ser totalmente asintomático o puede quejarse de uno o más de los siguientes:
- Distensión abdominal
- Dolor al defecar
- Sangrado rectal
- Diarrea espuria
- Dolor lumbar
Lo siguiente también sugiere que el paciente puede tener una evacuación rectal difícil:
- Sensación de evacuación incompleta
- Extracción digital
- Tenesmo
- Retención de enema
Los siguientes signos y síntomas, si están presentes, son motivo de especial preocupación:
- Sangrado rectal
- Dolor abdominal (indicativo de posible SII con estreñimiento)
- Incapacidad para pasar flatos
- Vómitos
Diagnóstico
Un estudio exhaustivo del paciente con estreñimiento se realiza de forma ambulatoria y generalmente ocurre después de aproximadamente 3-6 meses de manejo médico fallido. Las características del trabajo son las siguientes:
- El examen rectal y perineal ya debería haberse realizado, pero debería repetirse
- La evaluación de laboratorio no juega un papel importante en la evaluación inicial del paciente.
- Los estudios de imagen se utilizan para descartar procesos agudos que pueden estar causando íleo colónico o para evaluar las causas del estreñimiento crónico.
- En pacientes con dolor abdominal agudo, fiebre, leucocitosis u otros síntomas que sugieren posibles procesos sistémicos o intraabdominales, los estudios de imágenes se utilizan para descartar fuentes de sepsis o problemas intraabdominales.
- La endoscopia del tracto gastrointestinal inferior (GI), el estudio de tránsito colónico, la defecografía, la manometría anorrectal, la electromiografía anal superficial (EMG) y las pruebas de expulsión con balón pueden usarse en la evaluación del estreñimiento
Administración
Las medidas iniciales de tratamiento para el estreñimiento incluyen la desimpacción manual y los enemas transrectales. Es posible que se requiera un dedo enguantado bien lubricado en pacientes con impactaciones anorrectales inferiores. Estas medidas iniciales son seguidas por una evaluación electiva de las causas del estreñimiento.
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La atención médica debe centrarse en los cambios en la dieta y el ejercicio en lugar de laxantes, enemas y supositorios, ninguno de los cuales realmente aborda el problema subyacente.
La clave para tratar a la mayoría de los pacientes con estreñimiento es la corrección de las deficiencias dietéticas, que generalmente implica aumentar la ingesta de fibra y líquidos y disminuir el uso de agentes para el estreñimiento (por ejemplo, productos lácteos, café, té, alcohol).
Los medicamentos para tratar el estreñimiento incluyen los siguientes:
- Agentes formadores de masa (fibras; p. Ej., Psyllium): posiblemente la mejor y menos costosa medicación para el tratamiento a largo plazo
- Suavizantes de heces emolientes (p. Ej., Docusato): se utilizan mejor para la profilaxis a corto plazo (p. Ej., Postoperatorio)
- Lubricantes de acción rápida (p. Ej., Aceite mineral): utilizados para el tratamiento agudo o subagudo del estreñimiento
- Procinética (p. Ej., Tegaserod): propuesta para su uso con síntomas predominantes de estreñimiento severo
- Laxantes estimulantes (p. Ej., Senosiain): los agentes de venta libre se usan comúnmente pero de manera inapropiada para el tratamiento a largo plazo del estreñimiento
Las terapias más nuevas para el estreñimiento incluyen las siguientes:
- La prucaloprida es un antagonista del receptor 5-hidroxitriptamina-4 (5-HT4) procinético selectivo que estimula la motilidad del colon y disminuye el tiempo de tránsito.
- El agente osmótico lubiprostone está aprobado por la FDA para el estreñimiento causado por el SII y el estreñimiento inducido por opioides en adultos con dolor crónico no canceroso
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- La linaclotida y la plecanatida son agonistas de guanilato ciclasa C; están indicados para el estreñimiento idiopático crónico. Además, la linaclotida está indicada para el estreñimiento causado por el SII en adultos
- La FDA ha aprobado varios antagonistas de los receptores de opioides mu de acción periférica (PAMORA) para el estreñimiento inducido por opioides en adultos con dolor crónico no canceroso y / o para cuidados paliativos (p. Ej., Naloxegol, metilnaltrexona, naldemedina)
